Ficha de Anamnese
Nome
Email
Instagram
Celular/Whatsapp:
Nascimento
CPF - Para emissão de NF
RG
Estado Civil
Solteiro
Casado
Separado
Divorciado
Viúvo
Sexo
Masculino
Feminino
Outro
Altura em Metros
Peso em Kg
Profissão
Filhos? Se sim, quantos?
Endereço Completo
CEP
Você teve COVID?
Sim
Não
Não Sei
Já realizou procedimentos cirúrgicos antes? Quais?
Doenças graves anteriores?
Doenças crônicas ou doenças atuais?
Medicação em uso? Incluímos anticoncepcional
Suplementos alimentares?
Alergias?
Algum acidente?
Sente algum desconforto físico?
Acompanhamento psicoterapêutico ou psiquiátrico?
Dependência em álcool?
Dependência Química?
Fumante?
Sim
Não
Como nos conheceu?
Instagram
Site
Indicação de amigos
Outros
Qual cirurgia ou procedimento você vai realizar?
Numa escala de 0 a 10 o quanto isso tem te incomodado (considerando 0 para pouco e 10 para muito)
0
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2
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8
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10
Numa escala de 0 a 10 o quanto isso afeta o seu dia-dia?
0
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Numa escala de 0 a 10 o quanto isso afeta sua auto-estima?
0
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10
Quais são seus maiores medos em relação ao procedimento? (exemplos: anestesia; cicatrização; tempo de cirurgia; não ter acompanhamento pós operatório; não atender às suas expectativas):
O que você mais procura em um acompanhamento cirurgico? Conforto, segurança e atendimento personalizado
Conforto, segurança e atendimento personalizado
Experiência do médico
Confiança no médico
Tempo para explicações e dúvidas e acompanhamento de perto
Qual resultado te deixaria satisfeito?
Qual seu estado emocional hoje?
Em seguida atribua uma nota de 0 a 10 para (considerando 0 para pior e 10 para melhor):
Sua vida hoje
0
1
2
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5
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9
10
Família
0
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6
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10
Trabalho
0
1
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10
Relação com Mãe
0
1
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10
Relação com parceiro(a)
0
1
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10
Relação com Pai
0
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10
Auto-estima
0
1
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Atribua um valor de intensidade de 0 a 10 para seu grau de:
Ansiedade
0
1
2
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5
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10
Conquistas
0
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8
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10
Impaciência
0
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4
5
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9
10
Mágoas
0
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6
7
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10
Esgotamento
0
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Preocupação
0
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Medos
0
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Fatos relevantes que deixaram marcas em sua vida ou observações que julgar importantes
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